История болезни по акушерству

Консультация специалиста Врач КМН ДМН
Первичный прием 1500 1800 2500
Повторный прием 1200 1500 2200

Одним из главных медицинских документов является странного вида тетрадь, сшитая из листов А4, исписанная вдоль и поперек типичным врачебным почерком. Это история болезни. Медицинская карта амбулаторного больного является ценной документальной собственностью лечебного учреждения, где она хранится в архиве 25 лет. Главное, что именно по ней медицинское начальство и даже прокуратура могут видеть ход мыслей врача и весь его профессионализм, как на ладони. Особенно это важно для фиксации факта рождения нового человека, то есть в такой медицинской отрасли как акушерство. Вообще принято историю болезни по акушерству называть историей родов.

Зачем составляется история болезни? История болезни составляется и заполняется по особым правилам для того, чтобы не вышло путаницы, и была четко видна картина заболевания пациента, его диагноз, диагностика и методы лечения. Четкая структурированность документа позволяет врачу правильно собирать анамнез, видеть методы и результаты обследований, следить за ходом лечения и анализировать полученные данные, не боясь что-то упустить из виду.

Законы и запреты, касающиеся истории болезни

Ни один здравомыслящий человек не захочет нарушать закон РФ от 21 ноября2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", тем более работающий в акушерстве. Для этого всего лишь не надо делать такие противоправные действия, как ксерокопия или фотография самого текста истории болезни, его частей; забирать медицинскую карту амбулаторного больного и выносить за пределы учреждения без специального на то разрешения; разглашать медицинские и персональные данные пациента; сплетничать о его личной жизни, отображенной в истории родов и всячески нарушать правила врачебной этики.

С каждым годом, из-за увеличения числа врачебных ошибок, растет количество прокурорских и других проверок медицинских работников. В первую очередь прокуратура, вместе с медицинским представителем, скрупулезно рассматривают каждое предложение в истории болезни, особенно пристальное внимание достаются тем частям, где описываются симптомы, т. е. схватки, диагноз, ход проведения родов и последующий анамнез пациентки, сверяют правильность хода мыслей врача, соответствие поставленного диагноза, принятых мер и последующего выздоровления.

Порядок заполнения истории родов

Порядок заполнения истории родов Для заполнения медицинской карты амбулаторного больного разработана четкая последовательность в изложении. Вся история болезни по акушерству состоит из разделов в соответствии с заключенной в них информацией, которые следуют один за другим в установленной последовательности: паспортная часть, жалобы, анамнез жизни, течение нынешней беременности, общий и специальный статусы, допустимая кровопотеря, обоснование срока родов, план ведения родов и восстановление женщины в послеродовой период, и многое другое. Подробное расписание каждой, на наш взгляд, мелочи очень важно для медицинского работника, так как позволяет более ясно составить всю картину родов пациентки. С паспортной частью все понятно, там еще указывается место работы, занимаемая должность и предварительный диагноз, с осложнениями и без них. Жалобы при госпитализации тоже учитываются, но медицинский работник имеет право уточнять у пациентки некоторые моменты и записывать, оперируя более широким спектром медицинских терминов.

Анамнез жизни и специальный анамнез, течение беременности

В описание анамнеза жизни входят информация о наследственности пациентки, ее развитии в детстве, хронология половой жизни, материально-бытовые условия и даже вредные привычки больной. Специальный анамнез более подробно рассматривает такие функции, как менструальная, половая, детородная, выделительная и функции соседних органов.

Раздел течения беременности обращает внимание на последний день месячных, приблизительной дате зачатия и самих родов, течение трех фаз беременности и сам послеродовой период женского восстановления.

Общий статус, допустимая кровопотеря и роды

Общий статус заостряет внимание на росте, весе и других подобных данных. А вот специальный статус рассматривает и секрецию молочных желез, форму живота и размеры таза, а также прилежание плода, его положение, частоту движений и сердцебиений, размеры головки плода и тому подобные вещи. Вычисление предполагаемой массы плода считается по формулам Бубличенко, Жорданиа, Ланковицы, Джонсона и Якубовой.

Далее следует указывать информацию о возможной кровопотере во время родов, учитывая, что максимальное количество не должно превышать 400-500г крови. Информация об обосновании сроков беременности для матери и плода определяется по следующим факторам: первый день последней менструации, первый день посещения медицинского учреждения и результат анализов, первое шевеление плода, выдача декретного отпуска, УЗИ, по формулам Жорданиа и Скульского. Клиническое течение и ведение родов ведется практически в порядке протокола: фиксируются данные о схватках и последующих действиях роженицы и персонала медицинского учреждения.

Сам процесс родов описывается предельно ясно и подробно, дается описание новорожденного с учетом его веса, роста, наличия или отсутствия врожденных уродств или дефектов. После чего новорожденного оценивают по шкале Апгар с подробным пояснением, почему именно такое количество баллов соответствует ребенку. Также учитывается туалет ребенка, ранний послеродовой период и данные осмотра сразу через 2 часа после рождения.

Эпикриз

Одним из главных разделов истории родов является эпикриз. Он содержит данные о пациентке, диагнозе при поступлении, длительности родов и кровопотере, а также основную информацию о новорожденном. На основе эпикриза рекомендуется послеродовой отпуск и указывается дата выписки из стационара. После чего роженице в письменной форме даются советы, которые непосредственно врач сообщает при выписке. Как видим, заполнение истории болезни по акушерству требует повышенного внимания и высокого профессионализма.

Запись на приём:(499) 600-03-03
ПРИЕМ ВРАЧА (все специальности)
Первичный прием врача 1500
Повторный прием врача 1200
Первичный прием (КМН) 1800
Повторный прием (КМН) 1500
Первичный прием (Профессор) 2500
Повторный прием (Профессор) 2200
Выберете раздел: