Проблема несоответствия и пути ее преодоления
Смысловое содержание жалоб с точки зрения больного и врача: проблема несоответствия и пути ее преодоления.
Одна из основных задач интервьюирования по жалобам заключается в том, чтобы найти соответствие между жалобами больного (т.е. вербальным описанием заболевания больным) и данным в учебнике (монографии) клиническим описанием проявлений болезни при очевидном в той или иной степени их несовпадении.
Отметим несколько основных причин, благодаря которым жалобы конкретного больного, страдающего некоей болезнью, в принципе не могут и даже не должны полностью совпадать с описанием этой же болезни в учебнике, монографии. Прежде всего, хорошо известен феномен индивидуальной реакции организма: поскольку не существует идентичных организмов, не следует ожидать и одинаковых реакций индивидуумов на один и тот же повреждающий фактор. Заметим, что в нашем случае болезнь выступает в роли повреждающего фактора, а жалобы являются реакцией на болезнь.
Чтобы болезнь можно было распознать, несмотря на индивидуальные особенности течения, в учебнике приводится расширенное ее описание — перечисляются все признаки нозологической единицы, которые наблюдались в группе больных с одним и тем же диагнозом. Таким образом, описание болезни в учебнике, как правило, разнообразнее и обширнее, чем ее проявление у конкретного больного. Однако описание нозологической формы, на каком бы обширном материале оно ни основывалось, не может быть полным, так как у больного вследствие тех же индивидуальных особенностей может развиться ранее не наблюдавшийся симптом болезни.
Разнообразие проявлений болезни в клинической практике может быть также обусловлено и тем, что под одним диагнозом могут быть сгруппированы пока еще не дифференцируемые медицинской наукой нозологические формы, имеющие сходную (но не идентичную!) клиническую картину. Например, до внедрения высокочувствительных лабораторных методов определения гормонов надпочечников ряд эндокринных симптоматических гипертоний относили к гипертонической болезни. При этом хорошо известные в настоящее время особенности течения таких симптоматических гипертоний могли рассматриваться врачом как варианты проявления гипертонической болезни.
Таким образом, по сравнению с описанием нозологической формы в учебнике у конкретного больного, с одной стороны, не наблюдается всех описанных признаков, а с другой — у него можно обнаружить какие-то вообще не упомянутые в описании симптомы.
Исходя из сказанного, подсчитаем, насколько многообразным может быть проявление одной болезни в клинической практике. Допустим, что нозологическая форма описывается только 10 признаками (в частности, жалобами), каждый из которых может присутствовать или нет. В этом случае можно наблюдать 210, т.е. 1024 варианта течения болезни. Добавление каждого нового симптома увеличивает число вариантов болезни в 2 раза, поэтому разнообразие проявлений болезней следует считать правилом, а не исключением. Приведенный расчет также показывает, что для диагностики огромного числа вариантов течения болезни врач использует относительно небольшой объем информации. Так, в указанном примере для узнавания 1024 вариантов болезни следует запомнить лишь 10 ее характерных признаков и при этом иметь в виду, что не все они встречаются у каждого больного.
Словесное описание окружающих явлений и субъективных ощущений на самом деле не в состоянии передать всю гамму испытываемых человеком ощущений, переживаний и, как любое другое символьное описание, представляет собой лишь вербальную модель явления, т.е. отражает только существенные, с точки зрения описывающего (!), стороны наблюдаемого или наблюдавшегося события, ощущения. Указанная особенность языка служит еще одним источником неполного соответствия жалоб больного и «эталонного» клинического описания болезни.
Жалоба больного формируется в результате как бы наложения субъективных ощущений, доставляемых болезнью, на возможность больного их выразить в зависимости от его словарного и понятийного запаса. Из-за ограничений, свойственных языку, больной нередко не в состоянии доступно и даже правильно описать свои ощущения. Например, больная Р. жаловалась, что окружающие предметы иногда «полторятся». При более детальном опросе выяснилось, что она видит в таких случаях пары предметов, не полностью смещенные относительно друг друга, т.е. целый предмет и как бы его половинку, или, короче, «полтора». Таким образом, с врачебной точки зрения, у больной наблюдался симптом двоения. Когда больную спросили, не стоит ли называть наблюдающееся проявление болезни двоением, она справедливо возразила, что не видит двух раздельных предметов. Следовательно, несоответствие у пациента словарного и понятийного запасов и набора терминов, которым пользуются специалисты для описания нозологических форм, может быть причиной отличия жалоб больного от «эталонного» медицинского описания, хотя то и другое отражает одни и те же проявления болезни.
Студенты и начинающие врачи нередко неверно воспринимают или, точнее, понимают медицинский текст, особенно в литературе, предназначенной для врачей-профессионалов (эндокринологов, кардиологов и др.). Это обусловлено тем, что любой специальный неучебный текст содержит некоторый специфический контекст с расчетом на специалиста достаточно высокого класса, знакомого с фундаментальными понятиями, и автор, полагая на этом основании, что читатель способен выводить элементарные умозаключения из текста самостоятельно, не дает развернутого толкования некоторым понятиям. Поэтому текст, понятный специалисту, нередко оказывается сложным для студента или начинающего врача.
Например, в учебнике по эндокринологии указано, что одним из специфических признаков экзофтальма является широкая глазная щель (симптом Дальримпля). Поэтому, обнаружив у больного с токсической аденомой щитовидной железы симптом Дальримпля, студент нередко диагностирует экзофтачьм, полагая, что выявил необычное для токсической аденомы патологическое состояние. Или, того хуже, на этом основании отвергает диагноз токсической аденомы в пользу диффузного токсического зоба, для которого экзофтальм является одним из диагностических признаков. Но расширение глазной щели у больного с токсической аденомой возникает не вследствие выпячивания глазного яблока (экзофтальма), а повышения тонуса мышцы, поднимающей верхнее веко. В учебнике же не делается предостережения, что симптом Дальримпля не является диагностическим признаком экзофтальма, так как это полагается очевидным, что и вводит студента в заблуждение. Таким образом, источником «нетипичных» проявлений болезни может оказаться неверно сформированное у врача представление о клинике нозологической единицы.
Опытный врач реже, чем начинающий, совершает вербальные ошибки опроса по жалобам, так как сравнивает проявление болезни не столько с «эталонным» клиническим описанием, а с картиной болезни, сформированной личным опытом, чем фактически устраняется один из существенных источников ошибок интервьюирования.
Если в беседе с больным не допускаются ошибки терминологического несоответствия, то общая схема построения диагностической гипотезы на уровне опроса по жалобам. Вначале больной правильно описывает свои ощущения, вызываемые болезнью. Врач в свою очередь, верно, воспринимает жалобы больного и адекватно сравнивает их или с «эталонным» описанием, или со сформированной у него на основе личного опыта картиной болезни. В результате этого процесса высказывается та или иная диагностическая гипотеза.
Следует заметить, что после опроса по жалобам диагностическая гипотеза нередко формулируется не как единственно возможный диагноз, а как заболевание какой-то системы, среди болезней которой необходимо провести дифференциально-диагностический поиск. Например, после опроса жалоб может быть высказано мнение, что у больного болезнь сердца или коллагеноз, а дальнейшие уточнения производятся на последующих этапах диагностического поиска.
