Одним из главных медицинских документов является странного вида тетрадь, сшитая из листов А4, исписанная вдоль и поперек типичным врачебным почерком. Это история болезни. Медицинская карта амбулаторного больного является ценной документальной собственностью лечебного учреждения, где она хранится в архиве 25 лет. Главное, что именно по ней медицинское начальство и даже прокуратура могут видеть ход мыслей врача и весь его профессионализм, как на ладони. Особенно это важно для фиксации факта рождения нового человека, то есть в такой медицинской отрасли как акушерство. Вообще принято историю болезни по акушерству называть историей родов.
Зачем составляется история болезни? История болезни составляется и заполняется по особым правилам для того, чтобы не вышло путаницы, и была четко видна картина заболевания пациента, его диагноз, диагностика и методы лечения. Четкая структурированность документа позволяет врачу правильно собирать анамнез, видеть методы и результаты обследований, следить за ходом лечения и анализировать полученные данные, не боясь что-то упустить из виду.
Законы и запреты, касающиеся истории болезни
Ни один здравомыслящий человек не захочет нарушать закон РФ от 21 ноября2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", тем более работающий в акушерстве. Для этого всего лишь не надо делать такие противоправные действия, как ксерокопия или фотография самого текста истории болезни, его частей; забирать медицинскую карту амбулаторного больного и выносить за пределы учреждения без специального на то разрешения; разглашать медицинские и персональные данные пациента; сплетничать о его личной жизни, отображенной в истории родов и всячески нарушать правила врачебной этики.
С каждым годом, из-за увеличения числа врачебных ошибок, растет количество прокурорских и других проверок медицинских работников. В первую очередь прокуратура, вместе с медицинским представителем, скрупулезно рассматривают каждое предложение в истории болезни, особенно пристальное внимание достаются тем частям, где описываются симптомы, т. е. схватки, диагноз, ход проведения родов и последующий анамнез пациентки, сверяют правильность хода мыслей врача, соответствие поставленного диагноза, принятых мер и последующего выздоровления.
Порядок заполнения истории родов
Порядок заполнения истории родов Для заполнения медицинской карты амбулаторного больного разработана четкая последовательность в изложении. Вся история болезни по акушерству состоит из разделов в соответствии с заключенной в них информацией, которые следуют один за другим в установленной последовательности: паспортная часть, жалобы, анамнез жизни, течение нынешней беременности, общий и специальный статусы, допустимая кровопотеря, обоснование срока родов, план ведения родов и восстановление женщины в послеродовой период, и многое другое. Подробное расписание каждой, на наш взгляд, мелочи очень важно для медицинского работника, так как позволяет более ясно составить всю картину родов пациентки. С паспортной частью все понятно, там еще указывается место работы, занимаемая должность и предварительный диагноз, с осложнениями и без них. Жалобы при госпитализации тоже учитываются, но медицинский работник имеет право уточнять у пациентки некоторые моменты и записывать, оперируя более широким спектром медицинских терминов.
Анамнез жизни и специальный анамнез, течение беременности
В описание анамнеза жизни входят информация о наследственности пациентки, ее развитии в детстве, хронология половой жизни, материально-бытовые условия и даже вредные привычки больной. Специальный анамнез более подробно рассматривает такие функции, как менструальная, половая, детородная, выделительная и функции соседних органов.
Раздел течения беременности обращает внимание на последний день месячных, приблизительной дате зачатия и самих родов, течение трех фаз беременности и сам послеродовой период женского восстановления.
Общий статус, допустимая кровопотеря и роды
Общий статус заостряет внимание на росте, весе и других подобных данных. А вот специальный статус рассматривает и секрецию молочных желез, форму живота и размеры таза, а также прилежание плода, его положение, частоту движений и сердцебиений, размеры головки плода и тому подобные вещи. Вычисление предполагаемой массы плода считается по формулам Бубличенко, Жорданиа, Ланковицы, Джонсона и Якубовой.
Далее следует указывать информацию о возможной кровопотере во время родов, учитывая, что максимальное количество не должно превышать 400-500г крови. Информация об обосновании сроков беременности для матери и плода определяется по следующим факторам: первый день последней менструации, первый день посещения медицинского учреждения и результат анализов, первое шевеление плода, выдача декретного отпуска, УЗИ, по формулам Жорданиа и Скульского. Клиническое течение и ведение родов ведется практически в порядке протокола: фиксируются данные о схватках и последующих действиях роженицы и персонала медицинского учреждения.
Сам процесс родов описывается предельно ясно и подробно, дается описание новорожденного с учетом его веса, роста, наличия или отсутствия врожденных уродств или дефектов. После чего новорожденного оценивают по шкале Апгар с подробным пояснением, почему именно такое количество баллов соответствует ребенку. Также учитывается туалет ребенка, ранний послеродовой период и данные осмотра сразу через 2 часа после рождения.
Эпикриз
Одним из главных разделов истории родов является эпикриз. Он содержит данные о пациентке, диагнозе при поступлении, длительности родов и кровопотере, а также основную информацию о новорожденном. На основе эпикриза рекомендуется послеродовой отпуск и указывается дата выписки из стационара. После чего роженице в письменной форме даются советы, которые непосредственно врач сообщает при выписке. Как видим, заполнение истории болезни по акушерству требует повышенного внимания и высокого профессионализма.
