Сбор анамнеза заболевания и составление истории болезни пациента - один из ключевых моментов в основной деятельности практически любого специалиста в своей сфере деятельности. Врачи-акушеры – не исключение. Только в этом случае история болезни должна приобретать особый статус.
Акушерство и гинекология - это две науки, которые работают в тесном контакте, ведь и одна, и другая отвечает за сохранность женского здоровья и её репродуктивную систему. В историю болезни вносятся все нужные для специалистов сведения. Но существуют некоторые правила, согласно которым и должен составляться этот важный документ.
История болезни, основные правила
Кроме акушерского статуса в истории болезни должны быть освещены многие аспекты: паспортные данные, результаты опроса и осмотра пациента. Кроме этого, такой документ должен включать в себя записи о:
- клинике заболеваний;
- консультациях у других специалистов;
- динамике состояния и протекания заболевания;
- предварительном диагнозе с комментариями о назначении данного лечения;
- близких родственниках, состоявших в контакте с пациенткой;
- информация из медицинского учреждения по месту жительства больной и т.д.
Сбор данных для составления акушерской истории болезни должен быть очень подробным и содержательным. Факты жизни пациентки, которые кардинально повлияли на состояние её женского здоровья, должны быть систематизированы и интегрированы врачом. Именно этот метод может представить специалисту необходимые и полные сведения о течении болезни и возможных методах лечения. Однако следует понимать, что болезни акушерской направленности могут развиваться достаточно длительное время, и часто протекают они бессимптомно, так что не всегда удаётся восстановить точную картину развития болезни.
За время развития болезни пациентку могут наблюдать несколько врачей, и каждый из них должен вносить подробные сведения о заболеваниях. Ведь каждый последующий специалист должен, взяв историю болезни, четко представлять, что происходило с больной. Следовательно, в истории болезни должны быть подробно и логично изложены этапы протекания заболевания, полный анамнез, статус и все необходимые дополнительные сведения о пациентке.
Однако не следует надеяться, что, имея подробные описания состояния здоровья пациентки, акушеру не придётся проводить необходимые клинические исследования. С течением времени многое в состоянии здоровья больной может измениться в сторону улучшения, или, наоборот, могут возникнуть осложнения заболевания. Следовательно, проведения новых опросов, осмотров, сбора анамнеза и анализов не избежать. Ведь врач доверяет только фактам и собственным объективным выводам, основанным именно на визуальном обследовании.
Если женщина была доставлена по скорой помощи?
Иногда случается так, что больную доставляют в стационар по скорой помощи, и принимает её в акушерском отделении только дежурный врач. И не всегда у него есть время для подробных записей. Поэтому он обязан осветить в истории болезни только самые основные моменты, которые помогут лечащему врачу составить представление о пациентке и её заболевании до непосредственного знакомства. Какие записи должен делать дежурный врач в таких случаях?
Прежде всего должна быть указана причина неотложной госпитализации. Если больная в сознании, то она должна письменно подтвердить своё согласие на помещение её в стационар. При этом подписывается соответствующий отдельный документ. Врач должен обратить особое внимание на детали состояния больной для того, чтобы немедленно принять лечебные меры. Если есть такая возможность, следует кратко опросить пациентку с целью составления первичного анамнеза и занесения такового в историю болезни. Также в историю вносят данные первичного осмотра пациентки и другие сведения при поступлении в приёмный покой:
- результаты осмотра кожных покровов и слизистых;
- описания соматического статуса;
- план мероприятий по ведению больного, лекарственные назначения и предварительные рекомендации врача.
Обязанности лечащего врача-акушера
Далее приступает к своим обязанностям лечащий врач-акушер. В его обязанности входит ведение дневника больного. Это та же самая история болезни, только более подробная.
Иногда особенно молодые специалисты стараются употреблять в ведении истории болезни много специальных терминов. Это не всегда оправдано. Обилие специальных терминов может вызвать затруднение при последующих разборах состояния здоровья пациентки. Лучше всего заполнять историю болезни простым и лаконичным языком, описывая, в чем выражается улучшение или ухудшение состояния со слов самой больной. План описания статуса может быть выбран произвольно, выражается это в сопоставлении визуальных наблюдений врача и жалоб пациентки.
В дневниковых записях акушера обязательно должны быть указаны методы медикаментозного лечения, необходимость замены одного лекарственного препарата другим и обязательное обоснование проводимых изменений. В дневниковых записях очень важно отмечать сведения, полученные от родственников пациентки и из других источников. С такой же тщательностью в историю болезни вносят и сведения, которые врач сообщает родным пациентки, включая и рекомендации по уходу и лечению. В истории болезни обязательно фиксирование всех сведений специалистов – консультантов и диагностов, все решения принятые во время консилиума, врачебных ежедневных обходах. Особо это касается планов лечения, терапевтических мероприятий, рекомендаций по реабилитации больной.
Эпикриз
Особое место в истории болезни занимает эпикриз. Он подразделяется на два вида.
- 1. Этапный эпикриз - это документ, заполняемый в течение первой недели с момента поступления пациентки. В нем отражается первое впечатление о больной, формулируется план ведения обследований, терапии и дополнительных исследований.
- 2. Выписной эпикриз заполняется за несколько дней до выписки больного из стационара. В нем кратко описываются причины госпитализации, приводится семейный анамнез, анамнез жизни пациентки. Подробнее всего описывается текущее состояние пациентки и рекомендации по восстановлению и дальнейшему лечению.
