Акции и скидки
КТГ при беременности
2500₽
АКЦИЯ
1500₽
Кардиотокография в клинике Московский Доктор. Безопасный метод исследования состояния плода. Под контролем ведущих акушер-гинекологов.

История болезни - акушерство

Сбор анамнеза заболевания и составление истории болезни пациента - один из ключевых моментов в основной деятельности практически любого специалиста в своей сфере деятельности. Врачи-акушеры – не исключение. Только в этом случае история болезни должна приобретать особый статус.

Акушерство и гинекология - это две науки, которые работают в тесном контакте, ведь и одна, и другая отвечает за сохранность женского здоровья и её репродуктивную систему. В историю болезни вносятся все нужные для специалистов сведения. Но существуют некоторые правила, согласно которым и должен составляться этот важный документ.

История болезни, основные правила

Кроме акушерского статуса в истории болезни должны быть освещены многие аспекты: паспортные данные, результаты опроса и осмотра пациента. Кроме этого, такой документ должен включать в себя записи о:

  • клинике заболеваний;
  • консультациях у других специалистов;
  • динамике состояния и протекания заболевания;
  • предварительном диагнозе с комментариями о назначении данного лечения;
  • близких родственниках, состоявших в контакте с пациенткой;
  • информация из медицинского учреждения по месту жительства больной и т.д.

Сбор данных для составления акушерской истории болезни должен быть очень подробным и содержательным. Факты жизни пациентки, которые кардинально повлияли на состояние её женского здоровья, должны быть систематизированы и интегрированы врачом. Именно этот метод может представить специалисту необходимые и полные сведения о течении болезни и возможных методах лечения. Однако следует понимать, что болезни акушерской направленности могут развиваться достаточно длительное время, и часто протекают они бессимптомно, так что не всегда удаётся восстановить точную картину развития болезни.

За время развития болезни пациентку могут наблюдать несколько врачей, и каждый из них должен вносить подробные сведения о заболеваниях. Ведь каждый последующий специалист должен, взяв историю болезни, четко представлять, что происходило с больной. Следовательно, в истории болезни должны быть подробно и логично изложены этапы протекания заболевания, полный анамнез, статус и все необходимые дополнительные сведения о пациентке.

Однако не следует надеяться, что, имея подробные описания состояния здоровья пациентки, акушеру не придётся проводить необходимые клинические исследования. С течением времени многое в состоянии здоровья больной может измениться в сторону улучшения, или, наоборот, могут возникнуть осложнения заболевания. Следовательно, проведения новых опросов, осмотров, сбора анамнеза и анализов не избежать. Ведь врач доверяет только фактам и собственным объективным выводам, основанным именно на визуальном обследовании.

Если женщина была доставлена по скорой помощи?

Иногда случается так, что больную доставляют в стационар по скорой помощи, и принимает её в акушерском отделении только дежурный врач. И не всегда у него есть время для подробных записей. Поэтому он обязан осветить в истории болезни только самые основные моменты, которые помогут лечащему врачу составить представление о пациентке и её заболевании до непосредственного знакомства. Какие записи должен делать дежурный врач в таких случаях?

Прежде всего должна быть указана причина неотложной госпитализации. Если больная в сознании, то она должна письменно подтвердить своё согласие на помещение её в стационар. При этом подписывается соответствующий отдельный документ. Врач должен обратить особое внимание на детали состояния больной для того, чтобы немедленно принять лечебные меры. Если есть такая возможность, следует кратко опросить пациентку с целью составления первичного анамнеза и занесения такового в историю болезни. Также в историю вносят данные первичного осмотра пациентки и другие сведения при поступлении в приёмный покой:

  • результаты осмотра кожных покровов и слизистых;
  • описания соматического статуса;
  • план мероприятий по ведению больного, лекарственные назначения и предварительные рекомендации врача.

Обязанности лечащего врача-акушера

Далее приступает к своим обязанностям лечащий врач-акушер. В его обязанности входит ведение дневника больного. Это та же самая история болезни, только более подробная.

Иногда особенно молодые специалисты стараются употреблять в ведении истории болезни много специальных терминов. Это не всегда оправдано. Обилие специальных терминов может вызвать затруднение при последующих разборах состояния здоровья пациентки. Лучше всего заполнять историю болезни простым и лаконичным языком, описывая, в чем выражается улучшение или ухудшение состояния со слов самой больной. План описания статуса может быть выбран произвольно, выражается это в сопоставлении визуальных наблюдений врача и жалоб пациентки.

В дневниковых записях акушера обязательно должны быть указаны методы медикаментозного лечения, необходимость замены одного лекарственного препарата другим и обязательное обоснование проводимых изменений. В дневниковых записях очень важно отмечать сведения, полученные от родственников пациентки и из других источников. С такой же тщательностью в историю болезни вносят и сведения, которые врач сообщает родным пациентки, включая и рекомендации по уходу и лечению. В истории болезни обязательно фиксирование всех сведений специалистов – консультантов и диагностов, все решения принятые во время консилиума, врачебных ежедневных обходах. Особо это касается планов лечения, терапевтических мероприятий, рекомендаций по реабилитации больной.

Эпикриз

Особое место в истории болезни занимает эпикриз. Он подразделяется на два вида.

  • 1. Этапный эпикриз - это документ, заполняемый в течение первой недели с момента поступления пациентки. В нем отражается первое впечатление о больной, формулируется план ведения обследований, терапии и дополнительных исследований.
  • 2. Выписной эпикриз заполняется за несколько дней до выписки больного из стационара. В нем кратко описываются причины госпитализации, приводится семейный анамнез, анамнез жизни пациентки. Подробнее всего описывается текущее состояние пациентки и рекомендации по восстановлению и дальнейшему лечению.

Запись на прием Стоимость услуг

(рейтинг: docdoc)
Врач акушер-гинеколог, хирург
Кондратьева
Елена Николаевна
Стаж: 39 лет
ДМН
(рейтинг: docdoc)
Врач акушер-гинеколог, хирург, маммолог
Норматова
Диля Яшиновна
Стаж: 23 года
Популярные отзывы
+7-916-99XXXXX
Услуга:
УЗИ
Источник:

Понравилось:
Все понравилось. Претензий нет.

Комментарий:
Спасибо всему коллективу клиники за тёплый приём. Особенно врачу УЗИ Горячевой Е. Н. Она сделала УЗИ, во время УЗИ все объяснила, дала свои рекомендации…

Показать весь отзыв

+7-916-34XXXXX
Услуга:
Врач / Филиал:
Источник:

Понравилось:
Очень понравился медперсонал, начиная с ресепшена и заканчивая врачами, заботливые и внимательные. Всем рекомендую.

Не понравилось:
Пришлось немного подождать, т. к. врачи были заняты.

Показать весь отзыв

+7-903-00XXXXX
Услуга:
Врач / Филиал:
Источник:

Понравилось:
Очень хороший специалист женщина гастерэнтеролог. Так меня ещё никто не принимал! Также хороший специалист мужчина по гастроскопии. Цены умеренные, не завышены.

Не понравилось:
Приходится выходить…

Показать весь отзыв

+7-925-35XXXXX
Услуга:
Врач / Филиал:
Источник:

Понравилось:
Очень вежливый персонал. Комфортная атмосфера. Специалисты знающее своё дело.

Не понравилось:
Нет такого.

Комментарий:
Я довольна.

Показать весь отзыв

Читайте также
Беременность
На сегодняшний день акушерство и гинекология представляет одну из самых важных областей медицины.…
Акушерство, гинекология
Несмотря на широкое распространение идей эмансипации, женщина остаётся женщиной. И не важно,…
Акушерство гинекологии…
Помочь своей пациентке избавиться от перечисленных проблем и обрести долгожданный статус…
Акушерство в Москве
Ввиду сложности и многогранности проблем, решаемых данным специалистом, акушерство в Москве…
История болезни по акушерству
Анамнез жизни и специальный анамнез, течение беременности В описание анамнеза жизни входят…
Акушерство и гинекология…
Нередко нарушения в работе репродуктивной системы человека бывают спровоцированы развитием…